Підсумовуючи, попередня авторизація та попередня сертифікація є процесами, які використовуються медичними страховими компаніями для визначення покриття медичних послуг, але попередня авторизація зосереджується на медичній необхідності послуги чи лікування, тоді як попередня сертифікація спеціально підтверджує покриття певних медичних послуг або …21 липня, 2023 рік
Іноді це називається попереднім дозволом, попереднім схваленням або попередньою сертифікацією. Ваше медичне страхування або план може вимагати попередньої авторизації для певних послуг, перш ніж ви їх отримаєте, за винятком екстрених випадків. Попередня авторизація не означає, що ваше медичне страхування або план покриє витрати.
Плани пацієнтів, які вимагають попереднього дозволу або попередньої сертифікації, можуть передбачати лише знижені страхові виплати, якщо вони не були попередньо дозволені. У таких випадках пацієнт нестиме фінансову відповідальність за більшу частину — можливо, за всі — наданих послуг.
Незалежно від того, чи ґрунтується відмова на медичних потребах чи обмеженнях пільг, пацієнти або їхні уповноважені представники (наприклад, їхні лікуючі лікарі) можуть оскаржувати плани охорони здоров’я для скасування несприятливих рішень. У більшості випадків пацієнти мають до 180 днів з дати відмови в наданні послуги, щоб подати апеляцію.
Простими словами, попередня сертифікація означає це хтось інший, крім вашого лікаря, переглянув вашу медичну ситуацію та визначив, що послуга, яку ви хочете отримати, є «відповідною з медичної точки зору».
Послуги, які зазвичай вимагають попередньої авторизації або попередньої сертифікації, включають стаціонарна госпіталізація. Попередня авторизація — це вимога компанії медичного страхування про те, що постачальник повинен отримати схвалення перед наданням послуги, щоб отримати право на оплату.