Причини та результати рентгенівських знімків, лабораторних досліджень та інших послуг має бути задокументовано або включено до медичної карти. Необхідно визначити відповідні фактори ризику для здоров'я. Прогрес пацієнта, включаючи лікування, зміну лікування, зміну
і недотримання пацієнтом режиму лікування повинно бути задокументовано.
Інструкції з документації
- організація. Медичні записи повинні бути організовані систематично та однаково, щоб забезпечити ефективний і швидкий перегляд. …
- Ідентифікація пацієнта. …
- Особисті/біографічні дані. …
- Ідентифікація постачальника. …
- Дата вступу. …
- Розбірливий. …
- Список проблем. …
- алергії.
Призначений препарат і дозування. Реквізити направлень до спеціалістів, якщо такі є. Реакція пацієнта на лікування або ліки, включаючи побічні ефекти. Результати випробувань.
Вони повинні включати: 1) Усі відповідні клінічні дані. 2) Запис прийнятих рішень і погоджених дій, а також особи, які прийняли рішення та погодили дії. 3) Запис інформації, наданої пацієнтам. 4) Запис будь-яких призначених ліків або інших проведених досліджень чи лікування.
Поширені та нові типи даних EHR
- Ідентифікатори пацієнтів. EHR розроблено для полегшення ідентифікації окремих пацієнтів у клінічних робочих процесах. …
- Демографія. …
- Діагнози. …
- ліки. …
- Процедури. …
- Лабораторні дані. …
- Життєво важливі ознаки. …
- Використання/вартість.
Кожна медична карта повинна містити достатню та точну інформацію для ідентифікації пацієнта, підтвердження діагнозу, обґрунтування лікування, документування перебігу та результатів і сприяння безперервності медичної допомоги серед постачальників медичних послуг.